Valutare l’efficacia dei Servizi di Salute Mentale territoriali

E’ possibile utilizzare i dati di tipo amministrativo / gestionale, già disponibili da anni nei sistemi informativi statali e regionali, per valutare degli indicatori di efficacia dei nostri Servizi di Salute Mentale territoriali?

Un ricerca  su “Frontiers in Psychiatry”  [1] ci dice che è possibile e che i risultati hanno ricadute molto interessanti anche per noi familiari. 

Lo studio ha preso in considerazione le quattro famiglie di disturbi psichici di maggiore rilevanza clinica e maggior impatto sui Servizi di Salute Mentale (e che causano anche grande carico sulle famiglie): depressione, schizofrenia, disturbo bipolare, disturbi di personalità.

 Il campione di pazienti è stato molto ampio (45.761 nuovi casi): 

• individui tra i 18 e 65 anni (presi in carico per la prima volta dai Servizi di Salute Mentale in un periodo di tempo compreso tra il 2013 e il 2016, variabile per area in funzione della disponibilità di dati, per un campione di 13,5 milioni, praticamente ¼ della popolazione italiana adulta); 
• su alcune aree geografiche che possiamo ragionevolmente ritenere rappresentative dell’intera penisola (Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio, provincia di Palermo). 

🗝️ Qual è l’efficacia delle cure erogate dai Servizi di Salute Mentale?

La domanda a cui si è cercato di rispondere è: la capacità di prendere in carico il paziente (“contact coverage”) coincide con la capacità di produrre risultati efficaci (“effective coverage”)? In altre parole: qual è l’efficacia delle cure erogate dai nostri Servizi di Salute Mentale?

Non è una domanda banale, perché noi familiari desideriamo che ai nostri cari vengano erogate le cure più efficaci (e lo stesso ci aspettiamo come contribuenti, considerato che i costi della sanità pubblica sono sostenuti dalla collettività). Come vedremo la risposta non è invece così scontata e richiede anche un po’ di accortezza nell’analisi dei dati.

Primo problema: per valutare l’efficacia, occorre definire un indicatore di esito facilmente ricavabile dai dati amministrativi disponibili. 

E’ stato scelto un indicatore semplice, utilizzabile come surrogato del concetto di “ricaduta”: il numero di ricadute/ricoveri di emergenza in reparto psichiatrico. Per un paziente che subisce tante ricadute, possiamo ipotizzare che le cure territoriali non sono state del tutto efficaci.

E come classificare le cure ricevute? A partire dalla classificazione degli interventi prevista dai sistemi informativi esistenti, si è scelto di definire 4 famiglie di trattamenti: 

• terapie farmacologiche: antidepressivi per la depressione, antipsicotici per la schizofrenia, stabilizzatori dell’umore per il disturbo bipolare e qualsiasi tipo di farmaco per i disturbi di personalità (per i quali non esistono farmaci specifici);
• psicoterapie;
• interventi psicosociali: skill-training individuale e di gruppo, psicoeducazione per le famiglie; socializzazione, assistenza sociale, formazione al lavoro…;
• interventi generici: visite psichiatriche e psicologiche, consulenze, assistenza medico-legale…;

Nel mettere in correlazione le due dimensioni di analisi (esito e tipo di cure), sono stati presi in considerazione anche:

• le caratteristiche dei pazienti (genere, età, livello di studi, attività lavorativa, stato civile, condizioni abitative, comorbilità con altre patologie);
• l’andamento tipico delle cure prima e dopo ciascun episodio di ricaduta e quello nel periodo immediatamente dopo la diagnosi;
• il rischio di risultati falsati o deviati, per evitare il quale sono stati applicati metodi statistici sofisticati sui dati disponibili. 

La figura qui sotto riassume il risultato dell’analisi. 

La figura è un po’ complessa, vediamo come si può interpretare. Ci sono quattro grafici, uno per ciascuna famiglia di disturbi: depressione, schizofrenia, disturbo bipolare, disturbi di personalità. Ciascuno schema riporta l’Incidence Rate Ratio (IRR) degli “episodi di ricaduta” dei pazienti che hanno ricevuto le quattro tipologie di interventi (terapie farmacologiche, psicoterapia, interventi generici, interventi psicosociali). 

L’IRR è un indice statistico che permette di confrontare due gruppi: nel nostro caso, confrontiamo un gruppo di pazienti che ha ricevuto un tipo di trattamento (es. un gruppo di pazienti con depressione che ha fatto uso di antidepressivi) con un analogo gruppo di pazienti che non l’ha ricevuto. Se l’IRR vale 1, significa che i due gruppi hanno la stessa frequenza di episodi di ricaduta. 

Per esempio, lo studio ha evidenziato che i pazienti depressi trattati con antidepressivi hanno gli stessi ricoveri d’urgenza di quelli non trattati con antidepressivi: in altre parole, gli antidepressivi non sono efficaci (se come misura di efficacia prendiamo il numero di ricoveri in urgenza/emergenza). 

Se l’IRR è minore di 1, quel tipo di trattamento è efficace nel ridurre il numero di ricoveri/ricadute; quando l’IRR è superiore a 1, il trattamento sembra essere addirittura dannoso, perché il numero di ricadute è maggiore.

🗝️ Psicoterapia ed interventi psicosociali sono cure ampiamente efficaci

E’ interessante notare come gli interventi generici (tra cui le visite) risultano di efficacia non del tutto comprovata, per tutte e quattro le famiglie di disturbi psichici: se guardiamo i dati asetticamente, nella migliore delle ipotesi sembrano ininfluenti, e nella peggiore potrebbero addirittura apparire in qualche modo controproducenti. Molto più utili appaiono invece gli interventi psicosociali e le psicoterapie, che purtroppo sono ancora troppo poco praticati nella maggior parte dei nostri DSM.

Più in dettaglio, lo studio ha rilevato un ampio divario tra capacità di prendere in carico il paziente (“contact coverage”) e capacità di produrre risultati efficaci (“effective coverage”); i trattamenti territoriali più efficaci nel prevenire le recidive sono risultati:

• gli interventi psicosociali e psicoterapia per la depressione, 
• gli antipsicotici e gli interventi psicosociali per la schizofrenia, 
• gli stabilizzatori dell'umore, gli interventi psicosociale e la psicoterapia per il disturbo bipolare.

Sarebbe opportuno indagare ulteriormente quanto emerso dallo studio circa la scarsa efficacia degli antidepressivi per i pazienti con depressione, e di tutti i tipi di intervento per i pazienti con disturbo di personalità. 

Questi risultati, infatti, hanno alcuni limiti; in particolare,  la ricerca ha studiato l'effetto medio di interventi definiti in modo generale (non si è distinto il tipo di farmaco o il tipo di intervento psicosociale, né l’approccio psicoterapeutico impiegato), su persone considerate come un insieme omogeneo di pazienti con gravi disturbi mentali, che nella realtà invece spesso molto differenti tra loro (basti pensare ai disturbi di personalità, che comprendono disturbi con trattamenti e prognosi molto diversificati).

🗝️ E’ fondamentale monitorare le performance dei Servizi di Salute Mentale territoriali

Malgrado i suoi limiti, questo tipo di ricerca è particolarmente interessante, perché evidenzia l’importanza di due elementi che sono un po’ trascurati dai nostri servizi e forse anche dal mondo dei familiari e delle loro associazioni:

1. Disporre di dati significativi coi quali verificare gli esiti dei vari trattamenti: anche se lo studio ha dimostrato che i dati amministrativi possono contribuire a valutare l'efficacia di un sistema di salute mentale anche in assenza di una raccolta di dati ad hoc, è necessario implementare in modo sistematico la raccolta, la pubblicazione e la divulgazione di dati omogenei (se non standardizzati), per poter assicurare la necessaria verifica dei risultati dei trattamenti stessi, la loro comparazione in termini di efficacia e una corretta informazione e partecipazione degli utenti e dei loro familiari, nonché una gestione dei Servizi di Salute Mentale basata su dati verificabili.
2. Monitorare le performance dei Servizi di Salute Mentale per la parte che compete agli utenti, ai famigliari e alle loro Associazioni: noi famigliari dobbiamo poter partecipare sistematicamente e con ruoli riconosciuti formalmente, oltre che alla comunicazione e discussione dei piani o progetti di cura, anche al monitoraggio periodico della qualità dei trattamenti e alla verifica periodica degli esiti dei trattamenti, in modo tale che questo approccio entri a far parte della routine dei nostri DSM: i risultati della valutazione devono essere disponibili, comunicati e verificati con gli utenti, le famiglie e le loro associazioni e  gli attuali sistemi informativi dovrebbero raccogliere dati sempre più orientati alla verifica degli esiti oltre che del processo.